POLEKOWE KRWAWIENIA Z ŻOŁĄDKA LUB JELIT CZĘŚĆ 2
U wielu chorych leczonych długotrwale kwasem acetylosalicylowym stwierdza się krew utajoną w stolcu. Duże krwawienia są rzadsze. Mogą one być wyrazem zarówno osobniczej nadwrażliwości na lek, jak i aktywacji zmian chorobowych istniejących przed rozpoczęciem leczenia, np. przewlekłej choroby wrzodowej [12], Kwas acetylosalicylowy może bowiem powodować hipoprotrombinemię, trombocytopenię i hamować zlepianie płytek krwi. Uważa się jednak, że tego rodzaju wpływ na układ krzepnięcia może tylko nasilać krwawienie z przewodu pokarmowego, a nie jest ich bezpośrednią przyczyną [13].
ZMIANY SPOWODOWANE DŁUGOTRWAŁĄ KORTYKOTERAPIĄ
Ponadto długotrwała kortykoterapia powoduje zmiany zanikowe skóry [10]. Podaje się, że dotyczą one ok. 30% leczonych steroidami, szczególnie często pojawiają się one u kobiet po okresie przekwitania i u osób w podeszłym wieku, często kojarzą się z zanikiem barwnika. Rozstępy skórne są odmianą zmian zanikowych dotyczących szczególnie włókien sprężystych. Podobnie jak w naturalnym zespole Cushinga, długotrwały, jatrogenny hiperkortycyzm w około '/a przypadków powoduje zwiększenie wydzielania i zmiany w składzie łoju prowadzące do powstania posteroidowego trądzika. U niektórych osób rozwijają się objawy posteroidowego rumienia lub teleangiektazje, szczególnie po fluorowych pochodnych kortyzonu.
Upośledzenie jędrności powłok brzusznych
Rozpoznanie rozstępu mięśni prostych brzucha nie nastręcza trudności. Jeśli chora podnosić się będzie z pozycji leżącej bez pomocy rąk, brzegi napiętych mięśni prostych zaznaczają się wyraźnie, a ręka wprowadzona między mięŚńe nie napotyka żadnego oporu. Odległość między wewnętrznymi brzegami obu mięśni określa zarazem szerokość rozstępu.
Jakkolwiek tego rodzaju upośledzenie jędrności powłok brzusznych nie powoduje zwykle dolegliwości, poważny rozstęp mięśni prostych – zwłaszcza jeśli przyszło również do obniżenia się trzewi – przyprawia nieraz chorą o zaburzenia procesu trawienia, a więc odbijania, nudności, zaparcia stolca, brak apetytu itd,, a nawet o przejawy chwilowej niedrożności jelit.
WĘGLAN LITOWY
Węglan litowy działa toksycznie na nefrony, upośledzając generację cAMP. Ponadto w czasie jego stosowania pojawiają się w osoczu substancje, które albo wiążą ADH, albo też powodują jego wydzielanie w formie nieczynnej, blokującej cewkowe receptory antydiuretyny. Sole litu wiodą do zmian włóknistych w korze nerek oraz tworzenia się mikrotor- bieli z nieprawidłowym nabłonkiem. W cewkach dalszych stwierdza się obrzmienie mitochondrii i piknozę jąder, a niekiedy również spłaszczenie i martwicę komórek nabłonkowych. Zmiany te są częściowo wtórne do wlóknienia tkanki- śródmiąższowej. Nasiiają się one wraz z dawką leku i trwaniem jego podawania. Występuje zaburzenie zagęszczania moczu, poliuria zwykle ok, 2 – 3 1/24 h, hiperadiuretynemia, niewielki spadek przesączania kłębkowego. Mogą występować objawy niekompletnej kwasicy cewkowej dystalnej, wtórnej do zmniejszonego wchłaniania jonów sodowych w cewkach bliższych oraz pętli nefronu. W moczu nie wykrywa się zwykle enzymurii świadczącej o tubulopatii. Najczulszym testem do wykrywania politowej nefropatii jest próba zagęszczania moczu wykazująca zaburzenia w ok. 10% przypadków. Chorzy mogą uskarżać się na poliurię i wtórną do niej polidypię.
Gorączka
Gorączka w przebiegu zakażeń ropnych nie wykazuje swoistych cech dla tego schorzenia, niemniej uważamy, że nagie podniesienie się ciepłoty ciała w czasie już istniejącego zapalenia rzeżączkowego przemawia za rozszerzeniem się sprawy chorobowej na jajowody.
Dawka octanu dezoksykortykosteronu
Przełom nadnerczowy, czyli ostra niewydolność kory nadnerczy, stanowi bezpośrednie zagrożenie życia i wrymaga szybkiej pomocy leczniczej. We wczesnej fazie, określanej jako zagrażający przełom nadnerczowy, charakteryzującej się postępującym osłabieniem, mdłościami, bólami mięśniowo-kostnymi, wstrzyknięcie dożylne 100 mg hemibursztynianu hydrokortyzonu może zapobiec dalszym burzliwym objawom. W rozwiniętym w pełni przełomie, z wymiotami, tachykardią i spadkiem ciśnienia krwi, niekiedy do nieoznaczalnego, konieczne jest podawanie dożylne ponawianych dawek hemibursztynianu hydrokortyzonu i odpowiedniej ilości płynów z dostateczną zawartością sodu. Jeżeli ciśnienie krwi jest nieoznaczalne, to pierwszą dawkę 100 mg hemibursztynianu hydrokortyzonu podaje się we wstrzyknięciu bezpośrednim strzykawką, w ciągu 3-5 min. Następnie rozpoczyna się dożylny wlew kroplowy 5% albo 10% roztworu glukozy z dodatkiem 10% roztworu NaCl, dodając hydro- kortyzon w dawce 100 mg do 500 ml płynu. Ogólna dawka hydrokortyzonu podanego dożylnie w ciągu pierwszej doby wynosi 300-600 mg.
Leki, które blokują receptory
Prokainamid znajduje nadal zastosowanie w rzadkich przypadkach ektopii komorowej (po glikozydach naparstnicy) opornej na lido- kainę i potas. Lek podaje się dożylnie w dawkach podzielonych po 100 mg co 5 min stalą kontrolą ekg i ciśnienia. Działanie terapeutyczne w tym sposobie postępowania uzyskuje się po podaniu 500-800 mg prokaina- midu. W celu utrwalenia początkowego działania stosuje się wlew dożylny prokainamidu w dawce 3-5 mg/min.
Stosowanie chloroformu
Chloroform stosowany do znieczulenia ogólnego powoduje, że wraz z uzyskiwaniem coraz to głębszego znieczulenia dochodzi TÓwnolegle do spadku ciśnienia tętniczego krwi. Jest on spowodowany depresyjnym wpływem chloroformu na ośrodek naczynioruchowy, a ponadto jego bezpośrednim wpływem zmniejszającym silę skurczu mięśnia sercowego oraz zwiotczającym mięśnie gładkie tętnic. W czasie stosowania chloroformu występują często różne postacie zaburzeń rytmu serca, rytmu węzłowego, skurcze przedwczesne komorowe i inne. Zaburzenia te mogą pojawić się już w płytkim znieczuleniu ogólnym. Często dochodzi też do nagiego zatrzymania czynności serca wskutek pobudzenia nerwu błędnego lub w wyniku migotania komór lub zahamowania czynności mięśnia sercowego. Być może, że „wagalna1′ przyczyna nagłego zatrzymania czynności serca polega na wzroście wrażliwości baioreceptorów tętnicy szyjnej. Migotanie komór może być spowodowane różnymi mechanizmami, wśród których należy wymienić drażniący wpływ par chloroformu na błony śluzowe górnych dróg oddechowych. Wytwarza się w ten sposób odruch, bodźce do serca płyną za pośrednictwem piątego nerwu czaszkowego przez pień mózgu, zwój gwiaździsty i unerwienie wspóiczulne serca. Na taki mechanizm wskazuje zatokowe przyspieszenie czynności serca oraz komorowe skurcze dodatkowe, które poprzedzają pojawienie się migotania komór.
Wybór pochodnej sulfonyiomocznika
Największe prawdopodobieństwo dobrych wyników leczenia występuje u chorych na cukrzycę typu II, u których objawy choroby wystąpiły później niż w 40 r,ż„ trwają krócej niż 5 lat, nie stosowano wcześniej insuliny, lub też dobowa dawka insuliny nie była większa niż 20 j.m./24 h, a masa ciaia jest prawidłowa lub zwiększona. Dzieci i osoby dorosłe z tzw. MODY (Maturity Onset Diabetes of the Youth – cukrzyca typu dorosłych rozpoczynająca się w młodości) przynajmniej w pierwszym okresie choroby dobrze reagują na pochodne sulfonyiomocznika.
Badania histologiczne
Proces chorobowy dotyczy skóry właściwej i tkanki podskórnej, gdzie stwierdza się dość rozległe nacieki zapalne. W „starszych” wykwitach może dochodzić do zastąpienia tkanki tłuszczowej tkanką włóknistą. Ściany naczyń żylnych wykazują zmiany zapal- ne, a w ich okolicy widoczne są wynaczynienia i gromadzenie barwnika krwi – hemosyderyny.
Znaczenie kiły w położnictwie
Znaczenie kiły w położnictwie jest bardzo duże. Wprawdzie kobiety cierpiące na kiłę są bardzo często płodne, lecz schorzenie to wpływa na płód w najwyższym stopniu niekorzystnie. Wypowiadany dawniej sąd, jakoby kiła była częstą przyczyną poronień, nie odpowiada prawdzie. Jeżeli chore na kiłę kobiety ronią, jest to następstwem przyczyn nie mających z kiłą nic wspólnego. Nie ulega natomiast wątpliwości, że kiła jest najczęstszym powodem śmierci płodu w drugiej połowie ciąży, głównie w miesiącach, kiedy jest on już zdolny do życia. Bardzo pokaźny odsetek dzieci przedwcześnie i martwo urodzonych wykazuje znamiona kiły. Dzieci matek chorych na kiłę, urodzone w terminie i żywe (według A. Czyżfiwicza ztLdwie 15%), robią nieraz wrażenie zdrowych, objawy kiły występują u nich jednak przeważnie do sześciu miesięcy.
PRZEPUKLINA POCHWOWA
Przepuklina pochwowa powstaje wówczas, kiedy część zawartości jamy brzusznej wypycha przed sobą worek otrzewnowy przez otwór w dnie przepony miedniczej i pojawia się w pochwie w postaci guza. Ściśle biorąc zarówno pochwowy uchyłek pęcherza moczowego (cystocele vaginalis), jak i pochwowy uchyłek prostnicy (recto- a – stadium początkowe (głęboka jama Douglasa) h – stadium późniejsze (jama Douglasa wydłużona sięga krocza) c – stadium jeszcze późniejsze (w danym wypadku macica pozostała na swoim miejscu) cele vaginalis) są też przepuklinami pochwowymi, gdyż w pierwszym przypadku po uszkodzeniu przegrody miedniczo-pochwowej pęcherz moczowy wysuwa się przez powstały ubytek pod przednią ścianę pochwy, a w drugim – przednia część prostnicy uwypukla się wraz z tylną ścianą pochwy do jej światła. Obok tych dość .powszechnych spraw chorobowych znane są jednak i innego rodzaju przepukliny pochwowe. Należą do nich:
KORZYSTNE CECHY PINDOLOLU
Innym lekiem o zbliżonych do ideału właściwościach farmakokinetycz- nych dla LBA jest pindolol [962], który podobnie jak sotaloi może być w razie potrzeby stosowany tylko raz dziennie, wchłania się dobrze z jelit, ulega nieznacznemu metabolizmowi podczas pierwszego pasażu przez wątrobę, bezwzględna dostępność biologiczna jest większa niż 80%, nieznacznie wiąże się z białkami osocza i ma zrównoważony kłirens między wątrobą a nerką. Meir [692] oprócz tych pozytywnych cech farmakokine- tycznych dla LBA wymienia ich w sumie 12. Te 12 kryteriów jest spełniane przez pindolol, 11 z nich spełnia sotaloi, a propranolol i alprenolol spełniają jedynie 3 spośród kryteriów farmakokinetycznych dla idealnego LBA.